Szakembereknek, szülőknek

A sajátos fejlődésmenetű, vagy egyéb okból megsegítésre szoruló gyermekek fejlesztését részben jogszabályok, rendeletek, részben a tevékenységben részt vevő szakemberek, intézmények (egészségügy, szociális szféra, köznevelés) kapcsolati rendszere határozza meg, illetve befolyásolja.

A probléma észlelése

A gyermekkel kapcsolatos problémák észlelése, felismerése szinte mindig a szülők, szakemberek (pl. pedagógusok) megfigyelései alapján történik. Az esetek nagyobb százalékában a szülők saját megfigyeléseik alapján jelzik a problémát pl. a védőnő, háziorvos vagy szakorvosok felé. Ezután háziorvosi beutalóval kérhetünk szakorvosi vizsgálatot pl. gyermekneurológus vagy gyermekrehabilitációs szakorvoshoz, illetve a Járási, Országos, Megyei Szakértői Bizottságok komplex (gyógypedagógiai, pszichológiai, orvosi) vizsgálatára.
A védőnő, gyermek-háziorvos, a neurorehabilitációs szakorvos vagy más szakorvos, csak a szülő közvetlen hozzájárulásával, a Szakértői Vélemény Iránti Kérelem (1. melléklet a 15/2013. (II. 26.) EMMI rendelethez) című nyomtatvány kitöltésével és a szülő aláírásával kérheti a fenti Szakértői Bizottságok vizsgálatát.

Szűrés

A szűrés történhet egészségügyi intézményben vagy köznevelési intézményben. Mindkét színtéren orvosok, pszichológusok, esetleg gyógypedagógusok komplex vizsgálatával történik a gyermek állapotfelmérése és diagnosztizálása. A Járási, Országos és Megyei Szakértői Bizottság által megállapított diagnózist a szülő elfogadhatja, de adott esetben el is utasíthatja és felülvizsgálatot kérhet, amennyiben a vizsgálatok eredményével nem ért egyet.

Fejlesztés, terápia

A diagnózis pontos ismeretében, illetve a szakértői javaslatban leírtak alapján az Országos, Megyei vagy Járási Szakértői Bizottság kijelöli a gyermek és a család számára legmegfelelőbb terápiás lehetőséget nyújtó ellátási intézményt. A szülőknek lehetőségük van arra, hogy válasszanak az egyes intézmények között. A gyermek nevelését, oktatását vállaló intézmény nyilatkozatával jelzi a Bizottságok felé befogadási, ellátási szándékát és annak biztosítását. A terápiák típusát és tartalmát a részletes szakértői vélemény tartalmazza.
Az egészségügyi ellátó rendszerben is van lehetőség a szakorvosok javaslatára pl.a HRG terápiákon, szenzoros tornán, vagy etetésterápiában való részvételre.
A gyermek fejlesztése általában komplex ellátást jelent, melyben nem csak gyógypedagógusok vesznek részt, hanem koordináltan az egészségügy, a köznevelés, valamint a szociális ellátás is. Ezek a szerteágazó tevékenységek (pl. szakorvosi segítség, gyógypedagógiai fejlesztés, befogadó, támogató nevelés az óvodában, iskolában stb.) párhuzamosan zajlanak, nem választhatók szét.

A gyermek fejlődésbeli elmaradásának korai felismerése rendkívül nagy jelentőséggel bír. A következő oldalakon egy rövid táblázatos áttekintést láthatunk, amely segítséget nyújt ebben: a táblázatból információt kaphatunk a gyermekek főbb fejlődési sajátosságairól csecsemő- és kisgyermekkorban (0-3 éves korig).
A táblázat természetesen csak egy vázlatos áttekintést, viszonyítási alapot ad az esetleges eltérések mértékéről, súlyosságáról. Ne feledjük azt sem, hogy az ép fejlődésmenetű gyermekek esetében is nagyok lehetnek az egyéni eltérések, így megfelelő vizsgálatok nélkül semmiféle messzemenő következtetést ne vonjunk le a táblázat információiból. A diagnózis felállítása a szakértői bizottság kompetenciája.

Minden gyermeknek megvan a saját fejlődési üteme. Vannak azonban olyan gyerekek, akiknek belső ritmusa különféle okok miatt (fizikai, idegrendszeri, lelki, családi vagy más okok) megváltozott ütemű, az életkori sajátosságoktól eltér. Ezek a fejlődésbeli eltérések jelentkezhetnek súlyosabb formában, de akár alig észrevehetőek is lehetnek (a gyermek sok esetben kompenzálja, elfedi őket). Minden esetben figyelnünk kell ezekre a problémákra, hiszen a képességstruktúrák egyenlőtlen szerveződése befolyásolja nem csak a tanulást, de a boldog és önálló életvezetést is. A fejlődésbeli elmaradással, nehézségekkel küzdő gyermekeknél az időben elkezdett terápiás fejlesztéssel csökkenthető az elmaradás/lemaradás, vagy akár – a probléma jellegétől, súlyosságától függően – utol is érhetik kortársaikat a fejlődésben.

Mi is az a terápia?

A gyógypedagógiai nevelés során alkalmazott terápia olyan egyénre szabott, speciális segítő eljárás, amely célirányosan a hiányzó képességek kialakítására, képességzavarok kezelésére irányul. A gyógypedagógiai terápiák abban különböznek az orvosi terápiáktól, hogy nem közvetlenül hatnak a sérülésre, hanem az abból fakadó fogyatékosság és akadályozottság befolyásolása a céljuk.

A gyógypedagógiai terápiák célja és feladatai

A terápiák célja, hogy a különböző akadályozottságokból, „fogyatékosságokból” (mozgásszervi, érzékszervi, értelmi, beszéd, illetve autizmus spektrum zavar stb.) fakadó sérült funkciókat helyreállítsák, esetleg a hiányzókat kialakítsák. Ennek érdekében a terápiás folyamatba bevonják a meglévő ép készségeket, képességeket, hogy azok által pótolják, segítsék a hiányos, rosszul működő funkciókat. A szakemberek a fejlesztés keretein belül törekednek a különböző képességterületek harmonikus egyensúlyának kialakítására is. A terápia során a testi és idegrendszeri funkciók fejlesztése mellett a szükséges speciális eszközök használatra is megtanítják a gyermeket, miközben az eszközök érzelmi elfogadását is előmozdítják.


A terápia folyamata

Tekintsük át részletesebben is, hogy mit jelentenek az egyes lépcsőfokok a folyamatban:

1. Gyermek megismerése:

A terápiás eljárás minden esetben anamnézis („előzmények”) felvételével kezdődik, amely során a szakember tájékozódik a gyermek fejlődésére vonatkozó előzményekről, informálódik a problémákról. Ennek formái: szülővel beszélgetés, pedagógiai jellemzés, orvosi diagnózis, pszichológiai vélemény, szakértői vélemény.

2. A képességek feltérképezése

A gyermekről szerzett információk birtokában a terapeuta mérési vizsgálatot végez, amellyel feltérképezi az ép és sérült, hiányzó készségeket, képességeket. A mérések általában játékos feladatok elvégzését jelenti a gyermek számára.

3. Egyéni fejlesztési terv készítése

A mérési eredményekre támaszkodva következhet a gyermek fejlődési szintjéhez, fejlődési üteméhez alkalmazkodó stratégia kidolgozása. Ennek első lépése a sérült, hiányzó képességekre irányuló fejlesztési célkitűzés. A fejlesztési célokhoz rendelik hozzá a feladatokat, határozzák meg az alkalmazott módszereket és eszközöket, illetve a terápia időtartamát.

4. Terápia

A fejlesztési tervet követve elkezdődik a terápiás munka, amely a gyermek, a terápiás szakember és a szülő folyamatos együttműködésére épül. A szülők folyamatosan visszajelzést kapnak a fejlődésről. A gyermekkel szemben támasztott elvárásokat, feladatokat, játékos gyakorlatokat mindig a sérülés jellege, súlyosságának mértéke határozza meg az egyéni szükségletek figyelembevételével.

5. Rendszeres felülvizsgálat

A terápia során szükség van a fejlődés felülvizsgálatára, a hatékonyság, eredményesség mérésére. Siker esetén ennek tükrében határozzák meg a következő fejlődési zónát, dolgozzák ki az újabb fejlesztési tervet. Kudarc esetében pedig más terápiás lehetőséget keresnek.

Nagyné Lengyel Emese:

A szenzoros integrációs zavar és a koraszülöttség

A szenzoros integráció fogalmát Anna Jean Ayres alkotta meg, 1972-ben a Szenzoros integráció és tanulási zavarok alapműve nyomán került be a köztudatba. Ayres először gyógypedagógus, majd pszichológus diplomát szerzett. A Los Angelesben működő Kaliforniai Egyetem Agykutatási Intézetében idegrendszeri sérült gyermekekkel és felnőttekkel dolgozott. Az általa kidolgozott módszer a szenzoros integrációs terápia (SZIT), ami Ayres-terápiaként ismert. Magyarországon pszichoterápiás szemlélettel, elemekkel ötvözik és dinamikus szenzoros integrációs terápiának (DSZIT) nevezik a módszert. A gyermeket belső pszichés folyamataival (pszichodinamika) együtt szeretnék megérteni és gyógyítani. 

A szenzoros integráció a saját testünkből és a környezetből érkező ingerek, érzékelések összerendezését jelenti. Mindez a központi idegrendszer által történik. Az agy lokalizálja, szétválogatja és rendezi az érzékeléseket - valahogy úgy, mint a közlekedési rendőr az autókat. „Amikor az érzékelések folyása rendezetlen, akkor az élet olyan lehet, mintegy csúcsforgalmi dugó” (Ayres, 1979). Ha jól működik a szenzoros integráció, akkor képes a gyermek adaptív válaszra, azaz a szenzoros élményre megfelelően reagál. Újabban szenzoros feldolgozási zavarnak (Sensory Processing Disorder=SPD, Miller 2007) is nevezik a szenzoros integrációs zavart. Az átlagos populációban 5-16%-ban fordul elő.  Ezek a gyermekek a zavaruk következtében lassabban tanulnak majd az iskolában és viselkedészavaraik lesznek. A figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (attention deficit hyperactivity disorder=ADHD) és az autizmus spektrum zavar (autistic spectrum disorder =ASD) is gyakori lehet esetükben. Az autisztikus gyerekek 90%-ánál megfigyelhető, hogy szenzoros feldolgozási zavaruk van. A Mentális Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvében (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders=DSM-5) a diagnosztikus kritériumok közé be is vették ezt a tünetet (szenzoros ingerekre való szokatlan reagálás). Nem lett azonban önálló diagnosztikus kategória az SPD a DSM-5-ben, aminek az az oka, hogy általában más problémákkal együtt jelenik meg, azok hátterében állhat (megkésett fejlődés, tanulási zavarok, ADHD, ASD, mozgászavarok). 

A szenzoros integráció kialakulása már az anyaméhben elkezdődik. Ayres abból indult ki, hogy az anyaméhben elsőként három érzékelő rendszer érik meg és kezd el működni. Ezeket „testközeli ősi érzékeknek” nevezte el. Ezek a vesztibuláris rendszer (egyensúlyrendszer), a tapintási (taktilis) rendszer és a proprioceptív rendszer (mélyérzékelés), amelyek valamennyi érzék együttműködésének az alapját képezik (Kiesling, 2014). Az ősi érzékek zavarai túlérzékenységben vagy tompult érzékenységben nyilvánulhatnak meg.  Például a taktilisan túlérzékeny gyermeket zavarja a ruha címkéje, nem szereti az érintést. A taktilisan alulérzékeny gyermeknél a fájdalomérzet csökkent, szegényesebb a taktilis diszkriminációs képessége. Ügyetlenebb a mozgása, hajlamos lábujjhegyen járni. A vesztibulárisan túlérzékeny gyermek fél, hogy elesik, a körkörös mozgásokat (forgást, pörgést) nem bírja, nem szeret hintázni. Ezek a gyerekek később tanulnak meg önállóan járni. Míg a vesztibulárisan alulérzékeny gyermekek éppen ellenkezőleg viselkednek, szeretik a veszélyes mozgásokat a forgást, hintázást, nincs félelemérzetük. Ha a mélyérzékelés nem jól működik (alulérzékenység), akkor a gyermek hajlamos mindennek nekimenni, csapkodni a sarkát, szereti a szorosabb ruhát, a súlyosabb takarót. Előfordul, hogy nekimegy a társainak, harap, mar, csíp, mivel nem tudja szabályozni a saját erejét. 

Az egyensúlyi rendszer már az anyaméhben elkezdi működését, fontos ingere, „tápláléka” az anya mozgása, szívverése, légzése, belső szerveinek működése, mely ritmikus hintázó mozgást biztosít. Később a magzat saját mozgása is létrehoz érzékszervi ingereket.  A megszületés után is igényli a csecsemő a ritmikus mozgásokat, a vesztibuláris ingereket, ezért is lehet ringatással megnyugtatni. Az anyaméhben eleinte a magzatvíz „simogatása”, később az anyaméh falának érintése biztosít taktilis ingereket a magzat számára. Az anyaméhben optimálisak a körülmények a bőr kifejlődéséhez, működésének éréséhez. Ekkor alakulnak ki a bőrben az érzékelő receptorok, amelyek különbséget tudnak tenni az érintés, a fájdalom- a hideg- és melegérzet között. Magatartásproblémás és beszédzavaros gyermekeknél megfigyelték a bőr túlérzékenységét vagy csökkent érzékenységét (Kiesling, 2014). A gyermek a mélyérzékeléssel kapcsolatos tapasztalatokat is elkezdi gyűjteni már a méhen belül. Ez a magzatvíz nyomásával szembeni saját mozgások által történik, illetve ahogy növekszik a magzat, egyre nagyobb felületen hat a nyomás a testére. A születés jelenti a csúcspontját a proprioceptív ingereknek, amikor a gyermeknek a szűk csatornán kell átpréselődni. A mélyérzékelés a test mélyén, az izmokban, az inakban és az ízületekben valósul meg.  Ha probléma adódik a méhen belüli fejlődés során és nem megfelelően alakulnak az ősi érzékletek, az már csecsemőkortól megnyilvánul bizonyos formában. Elsősorban a mozgásfejlődés késik, a csecsemő nem fordul meg, nem ül vagy áll fel a megfelelő időben, nem kúszik-mászik. A beszédfejlődés meglassúbbodása is gyakori probléma és korai jelzése lehet a szenzoros integráció zavarának. Van olyan gyerek, aki nem tud rendesen figyelni, pedig jó a hallása. Később esetleg nehezen tanulja meg bekötni a cipőfűzőjét, nehezen tanul meg biciklizni. Más gyerekek jól fejlődnek, csak később jelentkeznek náluk mozgásproblémák. Ügyetlen a nagymozgásuk. Csetlik-botlik, gyakran elesik, balesetezik az ilyen gyermek, annak ellenére, hogy az izmai és idegei jól működnek. Az iskolában nehézségei lesznek a tanulás terén, annak ellenére, hogy jó intellektussal rendelkezik. Ha időben felismerjük a szenzoros integráció zavarát és terápiában részesítjük a gyermeket, akkor akár meg is előzhetjük a későbbi problémák kialakulását.  

Felmerülhet a kérdés, hogy a koraszülött gyerekek veszélyeztetettek-e a szenzoros feldolgozási zavar kialakulása szempontjából. A longitudinális kutatások szerint a koraszülöttség következményeként nagyobb eséllyel fordulhatnak elő mozgásproblémák (mozgáskoordinációs zavar, egyensúlyzavar, cerebrális parézis=CP, fejlődési koordinációs zavar/developmental coordination disorder=DCD), kognitív deficitek, tanulási nehézségek. Valamint az ADHD előfordulási gyakorisága is emelkedett esetükben, illetve az autizmus spektrum zavar 7-8%-os előfordulási gyakoriságát találták náluk (Wolke et al 2019). Valószínűsíthető, hogy szenzoros feldolgozási zavarral is küzdenek, ami ezeknek a problémáknak a hátterében meghúzódhat. Az elmúlt évek során több külföldi szakirodalomban megjelent tanulmány alátámasztotta (Mitchell et al 2015, Crozier et al 2015, Bröring et al 2017, Machado et al 2017, Niutanen et al 2020), hogy a koraszülöttség rizikófaktort jelent a szenzoros feldolgozási zavar kialakulása szempontjából. Két tanulmány azt is megerősítette (Pektecin et al 2016;  Lecuona et al 2017), hogy a szenzoros integrációs terápia hatására szignifikánsan pozitív javulás következett be a koraszülött gyermekek szenzoros feldolgozása, valamint a motoros, kognitív és nyelvi fejlődése terén. 

A koraszülött babák minden esetben ún. „rizikóbabák”, hiszen az ő idegrendszerük éretlen állapotban kényszerül arra, hogy a külvilág ingerei, feltételei között működjön. A koraszülött gyermek az anyaméhben kevesebb időt tölt, mint időre született társai. Az ősi érzékelési folyamatok érése így zavart szenved. Hiszen kimaradnak a további méhen belüli vesztibuláris és proprioceptív ingerek. A taktilis ingerek minősége és intenzitása is megváltozik. A baba az addigi meleg, kellemes közegből idegen kezekbe kerül, fájdalmas vizsgálatok, erős fények, géphangok között inkubátorban van. A neonatális intenzív centrumokban (NIC) általában túlzott szenzoros ingerek érik. Az idegrendszer megfelelő működéséhez minél több pozitív behatásra lenne szükség. Simogatásra, gyengéd érintésre, ringatásra, bújásra, édesanyja illatára. A bababarát ellátásnak köszönhetően az édesanya jelen lehet a koraszülött gyermeke mellett, részt vehet a baba gondozásában, ami elősegíti a megfelelő kötődés kialakulását is kettejük között, illetve biztosíthatja a megfelelő szenzoros élményeket is a baba számára. A „kenguruzás” módszere során a korai bőrkontaktus pozitív hatásait figyelték meg, a baba vegetatív funkciói stabilizálódnak, az endorfin szintje nő, a kortizolé pedig csökken. A neonatális intenzív centrumokban az elsődleges cél a koraszülött gyermekek életben tartása, az ellátás színvonala a NIC-ben egyre javul, egyre jobb a túlélési arány. A koraszülött gyermekek megfelelő életminőségéhez azonban szükség van a fejlődésük utánkövetésére és szükség esetén korai fejlesztésük biztosítására. Az Ayres-terápia, illetve a DSZIT a korai fejlesztés módszerei között is szerepel. Szükséges lenne a koraszülött gyermekek szűrése a szenzoros integrációs zavar irányában és ez alapján szenzoros integrációs terápiában kellene részesíteni a gyermekeket, a szülőket pedig tanácsadásban azzal kapcsolatban, hogy otthon hogyan biztosíthatják az ingergazdag, fejlesztő környezetet (pl. a vesztibuláris érzékelést fejleszti a hintázás). A hiányos pozitív perinatális élményeknek a pótlásában is sokat segíthet a szenzoros integrációs terápia. A DSZIT során a gyermek koraszülöttségével kapcsolatos pszichotraumáinak oldására is sor kerülhet. Tehát az idegrendszer érésének elősegítése mellett, a gyermek negatív születésélményének feldolgozásában is hasznos eszköz lehet a DSZIT.

Irodalomjegyzék

Ayres A J. (1979): Sensory integration and the child. Western Psychological Services, Los Angeles 

Bröring T, Oostrom KJ, Lafeber HN, Jansma EP, Oosterlaan J. (2017): Sensory modulation in preterm children: theoretical perspective and systematic review. PLoS One. 

Crozier SC, Goodson JZ, Mackay ML, Synnes, AR, Grunau RE, Miller SP, Zwicker JG. (2015): Sensory processing patterns in children born very preterm. Am J Occup Ther. 

Kiesling U. (2014): Szenzoros integrációs terápia, mint dialógus. Medicina Könyvkiadó, Budapest

Lecuona E, Van Jaarsveld A, Raubenheimer J, Van Heerden R. (2017): Sensory integration intervention and the development of the premature infant: a controlled trial. S Afr Med J. 

Machado ACCP, Oliveira SR, Magalhaes LC, Miranda DM, Bouzada M. (2017): Sensory processing during childhood in preterm infants: a systematic review. Rev Paul Pediatr. 

Miller LJ, Anzalone ME, Lane SJ, Cermak SA, Osten ET. (2007): Concept evolution in sensory integration: a proposed nosology for diagnosis. Am J Occup Ther

Mitchell A, Moore EM, Roberts EJ, Hachtel KW, Brown MS. (2015): Sensory processing disorder in children ages birth–3 years born prematurely: a systematic review. Am J Occup Ther

Niutanen U, Harra T, Lano A, Metsäranta M. (2020): Systematic review of sensory processing in preterm children reveals abnormal sensory modulation, somatosensory processing and sensory‐based motor processing. Acta Paediatr.

Pekcetin S, Aki E, Ustunyurt Z, Kayihan H. (2016): The efficiency of sensory integration interventions in preterm infants. Percept Mot Skills

Sally Goddard Blythe (2009): A kiegyensúlyozott gyermek. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest

Szvatkó A. (szerk., 2016): Billenések. Tanulmányok a dinamikus szenzoros integrációs terápia köréből. Oriold és Társai, Budapest

Wolke D, Johnson S, Mendonça M. (2019): The Life Course Consequences of Very Preterm Birth. Annual Review of Developmental Psychology

Nagyné Lengyel Emese:

A szülő-gyermek kötődést támogató intervenciók fontossága koraszülöttek esetében

Társas szempontból tulajdonképpen minden emberi csecsemő koraszülöttként jön a világra. Mivel nem képes önellátásra, kiszolgáltatott, léte teljes mértékben a gondozójától függ. A kötődés - ami érzelmi kapcsolat a gyermek és gondozója között, és ami már a várandósság időszakában elkezd kialakulni - létfontosságú szereppel bír. Az állatvilágban végzett megfigyelések (Harlow majomkísérletei, amikor a kismajmok inkább a szőranyát választják a drótanya helyett, ami a táplálékot adja (Harlow et al, 1968 id. Atkinson et al, 1997)) is alátámasztották, hogy a táplálkozási igénytől függetlenül létezik a kötődési szükséglet. Ezt Hermann Imre (1984) megkapaszkodási ösztönnek nevezte el. 

A kötődés először az elsődleges gondozóval, az anyával alakul ki. Kezdetben a pszichológiai elméletek középpontjában is az anyához való kötődés állt, de később az apához való kötődés fontosságát is felismerték, illetve azt, hogy mint támogató személy sokat tehet az apa a megfelelő anya-gyermek kötődés kialakulásáért is (Durret et al, 1984). Az anya-gyermek kötődést René Spitz, John Bowlby, majd Mary Ainsworth vizsgálták természetes és laboratóriumi körülmények között is. Spitz (1965 id. Molnár-Nagy, 1997) árvaházakban történő kutatásai alapján megalkotta a hospitalizmus fogalmát. A gyermekek megkapták ugyan a megfelelő fizikai gondozást, mégsem volt fejlődésük kielégítő, amit azzal magyaráztak, hogy nem volt állandó gondozó személy, akihez kötődhettek volna. Bowlby az anyjuktól elválasztott gyermekek esetében kórházban figyelte meg, hogy a gyermek egy negatív érzelmi folyamaton megy keresztül, először sír, tiltakozik, majd kétségbeesik, végül beletörődik a szeparációba, közönyössé válik. Ha a szeparáció hosszabb ideig tart, az visszafordíthatatlan sérüléseket okozhat az anya-gyermek kötődésben és a gyermek személyiségfejlődésében. Ainsworth (1978 id. Atkinson et al, 1997) „Idegen Helyzet Tesztnek” nevezett kísérletében a kötődésnek háromféle minőségi típusát különítette el a gyermekek 12-18 hónapos korában, a gyermekek anyától való rövid idejű szeparációra adott reakciói, illetve az alapján, hogy hogyan viselkedtek a gyerekek, amikor anyjuk visszatért hozzájuk. A biztonságosan kötődő gyermek sírt az elváláskor, de az anya visszatérésekor hamar megnyugodott. A bizonytalan - elkerülő típusú gyermek látszólag nem is vett tudomást anyja távozásáról és a visszatérésére sem reagált. A bizonytalan-ambivalens gyermek sírt anyja távozásakor, visszatérésekor azonban ellentmondásosan viselkedett, hol kereste, hol elkerülte az anyát. Később egy negyedik típust, a dezorganizált kötődésű gyerekeket is azonosították, akik rémültek voltak anyjuk közelében és reakcióik nem voltak kiszámíthatóak. Ez általában a bántalmazott gyerekekre vagy a súlyos mentális problémával rendelkező, traumatizált anyák gyermekeire jellemző. A kötődés minőségének hátterében az anya gondozás során tanúsított érzékenysége (szenzitivitása) áll a kutatások szerint, azaz hogy mennyire képes az anya felismerni a gyermeke szükségleteit és mennyire képes viszonylag gyorsan kielégíteni azokat. A biztonságos kötődésnél valósul ez meg a legoptimálisabban. Az anyának biztonságot kell nyújtania, ő a „biztos bázis” (Bowlby, 2009) a gyermek számára, ő adja a hátországot ahhoz, hogy a gyermeknek legyen bátorsága felfedezni a környezetét, de időnként vissza-visszatérhet a gyermek az anyához érzelmi „feltankolásért”. A gyermek optimális fejlődésének az alapja tehát a biztonságos kötődés. A biztonságos kötődés szükséges a megfelelő érzelemregulációhoz, azaz, hogy a gyermek képes legyen megnyugtatni önmagát. Kezdetben ezt az anya biztosítja számára, fontos, hogy az anya csillapítsa a gyermek negatív érzelmeit és támogassa a pozitívakat. Azok a szülők, akik érzékenyen reagálnak kisbabájuk érzelmi állapotaira, arra tanítják a baba autonóm idegrendszerét, hogy rugalmasan reagáljon. A biztonságosan kötődő gyermekek azért tanulják meg az érzelmi önszabályozást, mert kezdetben a szüleik segítenek nekik ebben (Newton, 2019). 

Az anyjához biztonságosan kötődő gyermek később a párkapcsolatára is átviszi a pozitív kötődési mintát, illetve valószínűleg a gyermekének is továbbadja, mint ahogyan a bizonytalan kötődésnél is érvényesülhet a transzgenerációs (generációkon keresztül átívelő) öröklődés. Egy pozitív kötődési tapasztalat egy másik kötődési személlyel (pl. apa, nagymama, óvónő stb.) azonban kompenzálhatja a negatív kötődési mintát, mint ahogy a harmonikus párkapcsolat vagy a pszichoterápiás kapcsolat is képes jó irányba megváltoztatni a kötődési mintánkat. 

A kötődésnek biológiai alapja is van, a szülő gyermekre való ráhangolódását segíti a jobb agyfélteke, a limbikus rendszerben az amygdala valamint az orbitofrontális kéreg megfelelő működése (Newton, 2019). A gyermek agyának fejlődése szempontjából kritikus időszak a várandósság időszaka és az első három év. Az idegsejtek közötti kapcsolatok (szinapszisok) még ekkor alakulnak ki. Az első életévekben átélt traumák, bántalmazás, elhanyagolás illetve az anyától való szeparáció hátráltatja a szabályozó idegpályák fejlődését.

A WHO meghatározása alapján tulajdonképpen a 37. gesztációs hét előtt született gyermekeket tekintjük koraszülötteknek. Ők még törékenyebbek, sérülékenyebbek, még inkább kiszolgáltatottabbak, mint az időre született társaik. Az idegrendszeri éretlenség náluk még inkább megnyilvánul. Esetükben a kötődésnek még hatványozottabb szerepe van a túlélés és a fejlődés érdekében. A kötődés alakulását azonban több tényező is megzavarhatja a koraszülött gyermekek és szüleik között. A gyermek betegsége, az anyától való szeparációja, a szülők szorongása, negatív érzelmi állapota nehezítheti a megfelelő kapcsolat kiépítését. A jól felszerelt és magas szakmai színvonallal jellemezhető neonatális intenzív centrumokban (NIC) egyre jobbak a túlélési mutatók és egyre korábbi gesztációs héttől életben tudják tartani a babákat. A technológiai fejlődés mellett azonban fontos tényező, hogy egyre több helyen megvalósul a bababarát, családbarát szemlélet a NIC-ben. A koraszülött gyermekeket korábban az édesanyjuktól elválasztva kezelték az intenzív osztályokon, ami a születési traumájukat, azaz, hogy túl korán kerültek ki a külvilágra a védett anyaméhből, még tovább súlyosbította. A korai szeparáció a kötődés minőségére is negatív hatással lehetett. A jelenlegi gyakorlat szerint azonban, a legtöbb helyen már megvalósul, hogy az anyák jelen lehetnek a koraszülött gyermekük mellett a NIC-ben, a gondozásában is részt vehetnek, a szoptatásra is motiválják őket és a kenguru-módszert is sok helyen bevezették. Ezek mind kötődést támogató intervenciók. Emellett vannak olyan programok is a NIC-ben, amik a zene pozitív, terápiás hatását használják ki. Ha az anyák énekelnek a koraszülött gyermekeiknek, annak jó hatása van kettejük kapcsolatára, elősegítve a biztonságos kötődés kialakulását, a gyermek megnyugtatására is szolgál és a fejlődését is segíti (Haslbeck és Bassler, 2018). Nagyon előnyös a kenguruzás közben énekelni a babának vagy zenét hallgatni, mert az a csecsemő és a szülők szorongását is csökkenti és a kötődést is erősíti (Vahdati et al, 2017).

Bergman (2019), aki a kenguru-módszert bevezette a koraszülöttek gondozása során, lényegesnek tartja a születés utáni bőrkontaktust az anya és az újszülött között még a koraszülött gyermekek esetében is. Az első 1000 napon kívül, amit nagyon fontosnak tartanak a gyermek fejlődése vonatkozásában, hangsúlyozza az első 1000 perc és az első óra fontosságát a születés után. Ez olyan szenzitív időszak, amely során az újszülöttnek fontos az anya közelsége, mert az anya illatát és hangját megismeri és ebből érzi, hogy biztonságban van. Fiziológiai változások is történnek, a kortizol szint csökken, az oxitocin szint pedig nő a bőrkontaktus hatására, ami a gyermek anyához való kötődését is elősegíti. Megfelelő oxitocin szint a biztonság élményét közvetítheti. Az oxitocin a szoptatás során is termelődik (Varga, 2011). Szeparáció esetén azonban stresszt él át a baba, ami a kötődésre és a későbbi fejlődésére is negatív hatással lehet. Ezért a koraszülött gyerekeknél is fontos elkerülni vagy lehetőség szerint minimalizálni a szeparációt.

A kutatások egyébként nem egyöntetűek abban a tekintetben, hogy a kötődés sérül-e a koraszülöttség esetén. Korábbi vizsgálatok a koraszülötteknél az időre születettekhez hasonló kötődési biztonság-bizonytalansági arányt mutattak ki (Rode et al, 1982; Frodi és Thompson, 1985 id. Hámori, 2013).  A biológiai rizikófaktorok tekintetében jött ki eltérés, ha beteg volt a koraszülött, állapotának súlyossága és az ambivalens kötődés között (Plunkett et al, 1986 id. Hámori, 2013), illetve ha neurológiai károsodása volt, akkor a dezorganizált kötődéssel kapcsolatban hoztak ki összefüggést (Cox et al, 2000 id. Hámori, 2013). Későbbi kutatások szerint „az anyák szenzitivitása, valamint a szorongásai és aggodalmai az igen kis súlyú koraszülöttek esetében jelentősebb mértékben határozzák meg a kötődési kapcsolat minőségét, és idői stabilitását, mint a csecsemő éretlenségéből, vagy korai betegségéből eredő rizikófaktorok (van Ijzendoorn et al, 1992 id. Hámori ,2013). Egy átfogó tanulmány alapján azonban az anyák szenzitivitását ugyanolyan jónak találták a koraszülöttek esetében, mint az időre született gyermekeknél (Bilgin and Wolke, 2015 id. Wolke et al, 2019). Ha tehát fellép kötődési nehézség a koraszülötteknél, akkor az nem a szülői oldalnak tulajdonítható, hanem a gyermek oldaláról lehet probléma (pl. betegség, idegrendszeri sérülés, fejlődési késés) (Wolke et al, 2014 id. Wolke et al, 2019). Egy újabban végzett vizsgálat szerint kevesebb biztonságosan kötődő van a koraszülöttek között, mint az időre született gyerekek között és a koraszülött gyerekeknek mindkét szülővel lehet kötődési nehézsége (Ruiz et al, 2018.) Látható tehát, hogy nincs teljesen egyöntetű eredmény a koraszülöttek kötődését vizsgáló kutatásokban, de több vizsgálat kimutatta, hogy a koraszülötteknél nagyobb valószínűséggel jelentkezhetnek kötődési problémák. A kötődést támogató intervenciókkal csökkenthetjük ezek megjelenését.

Az anyák szorongásszintje valószínűleg az egyik rizikótényező lehet a kötődés minőségének alakulásában, hiszen egy olyan váratlan és bizonytalan helyzetben, mint a koraszülés, az anyák nyilvánvalóan erős szorongást élnek át, ezért nehezebben tudnak ráhangolódni a - gyakran életveszélyes állapotban lévő - babára és nehezebben tudnak biztonságot nyújtani számára, ami pedig a biztonságos kötődés alapja. Fontos ezért az anyáknak segíteni a szorongásoldásban, ami pszichológus által is történhet egyéni vagy csoportos formában (anyacsoportok) már a NIC-ben. A fentebb említett kötődést támogató intervenciók hatására is csökkenhet az anyák szorongása (Kim et al, 2020).

Az apáknak is nagy szerepe lehet az anya támogatásában ebben a stresszhelyzetben. Több intézményben lehetővé tették, hogy az apák is jelen lehessenek a NIC-ben, ennek még szélesebb körben el kellene terjednie. Egyes vizsgálatok kimutatták, hogy az apák kötődése a koraszülött gyermekükhöz több rizikót rejthet magában. Az apák a megkésett fejlődésű koraszülött fiúgyermekükkel nehezebben tudnak kommunikálni, nehezebben értelmezik a gyerek jelzését és az apák reflektív funkciója gyengébb a koraszülött gyermekeknél, mint az időre születetteknél (Ruiz et al, 2018; 2019). (A reflektív funkció vagy mentalizációs képesség a mások gondolatainak elképzelését, „olvasását” jelenti.) Pedig általában az apák is ugyanolyan jól rá tudnak hangolódni a baba jelzéseire, mint az anyák (Newton, 2019). Az időre született gyermekek esetében az apák és anyák reflektív funkciója között nem volt lényeges különbség (Ruiz et al, 2020). Sőt Feldman (2003 id. Newton, 2019) „tapasztalatai szerint az azonos nemű szülő-gyerek párosok, vagyis az anyák lánycsecsemővel és az apák fiúcsecsemővel nagyobb fokú érzelmi összehangoltságot mutattak”.

Az anyák nemcsak közvetlenül a születést követően, hanem a későbbiekben is jobban szoronganak, aggódnak koraszülött gyermekük fejlődéséért, ami szintén kihathat a kötődés minőségére. Magyarországi kutatássorozatban (Hámori et al, 2005; 2009 id. Hámori 2013) korai fejlesztésben részt vett koraszülöttek vizsgálata során azt találták, hogy a fejlesztés során az anyák szorongása csökkent gyermekükkel kapcsolatban és ez összefüggött a biztonságos kötődéssel. „Az anya mentalizációs képessége, azaz képessége arra, hogy csecsemőjét gondolkodó, érző, szándékokkal, vélekedésekkel bíró lényként értse meg, hosszú távon is protektív tényezőnek bizonyult” (Hámori, 2013). Koraszülött gyerekeknél azonban nehezebb lehet az anya számára a mentalizáció folyamata. A biológiai éretlenség miatt a koraszülött csecsemő kommunikatív jelzéseinek egy része nem megfelelő módon és intenzitással jelenik meg (Hámori, 2015). Ezért nehezebb lehet megérteni a baba viselkedéses jeleit és ebből kikövetkeztetni szándékait (mentalizáció).

Ruth Newton (2019) ajánlásai, konkrét tanácsai a biztonságos kötődés megalapozása érdekében a koraszülött csecsemők esetében különösen fontosak: „A kisbabát minél többet tartsuk a karunkban vagy más módon a testünk közvetlen közelében, hogy érezhesse az ismerős, megnyugtató illatokat és a melegséget. Miközben a testi szükségleteiről gondoskodunk, mindig beszéljünk a kisbabához, mert számára élvezetet jelent hallgatni hanghordozásunk változásait.” Amikor lehetséges, vegyük fel vele a szemkontaktust. Jó játék, ha felhúzzuk a szemöldökünket, különféle hangokat adunk ki. Ringatás, fürdetés, altatás kenguruzás közben énekeljünk neki. Később a különféle mesterséges hangadó eszközök (csörgők, csengő) is érdekesek lehetnek számára, de csak ha nem túl erős a hangjuk. Simogassuk, masszírozzuk a babát minél gyakrabban. Igyekezzünk minél hamarabb felismerni és kielégíteni a baba szükségleteit. A koraszülötteknél - legjobb esetben - ezek a kötődést támogató intervenciók már a NIC-ben is megvalósulhatnak.

Irodalomjegyzék

Atkinson R.L. Atkinson R.C. Smith E.E. Bem D. J. (1997) Pszichológia. Osiris Kiadó Budapest

Bergman N J, Ludwig R J., Westrup B,  Welch M G, (2019) Nurturescience versus neuroscience: A case for rethinking perinatal mother–infant behaviors and relationship. Birth Defects Research

Bowlby J. (2009) A biztos bázis.  A kötődés-elmélet klinikai alkalmazásai. Animula Kiadó Budapest

Durrett M.E. Otaki M, Richards Ph. (1984) Attachment and the Mother's Perception of Support from the Father. International Journal of Behavioral Development

Ferenczi B. (2013) (szerk.) Szeretve nevelni - kézikönyv (nem csak) befogadó szülőknek. Szent Lukács Görög Katolikus Szeretetszolgálat

Haslbeck F B. and Bassler D. (2018) Music From the Very Beginning—A Neuroscience-Based Framework for Music as Therapy for Preterm Infants and Their Parents. Front Behav Neurosci.

Hámori E. (2015) A kötődéselmélet perspektívái. A klasszikusoktól napjainkig. Animula Budapest

Hámori E. (2013) Rizikófaktorok, adaptáció és reziliencia a korai fejlődésben - a koraszülöttség a fejlődési pszichopatológia modelljében. Magyar Pszichológiai Szemle

Hermann I. (1984) Az ember ősi ösztönei. Magvető Könyvkiadó, Budapest 

Kim Ah. Rim, Kim Soo-yeon & Yun Ji Eun (2020) Attachment and relationship-based interventions for families during neonatal intensive care hospitalization: a study protocol for a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews

Molnár P.- Nagy E. (1997) A veleszületett szocialitás jelenségéről. In: Hidas György (szerk.) A megtermékenyítéstől a társadalomig. Dinasztia Kiadó, Budapest

Newton R. P. (2019) A biztonságos kötődés megalapozása. A fogantatástól ötéves korig. Kulcslyuk Kiadó

Ruiz N, Piskernik B, Witting A, Fuiko R, Ahnert L.  (2018) Parent-child attachment in children born preterm and at term: A multigroup analysis. PLoS One

Ruiz N, Piskernik B, Witting A, Ahnert L. (2020) Reflective functioning in fathers with young children born preterm and at term. Attachment &Human Development

Vahdati M, Mohammadizadeh M, Talakoub S. (2017) Effect of Kangaroo Care Combined with Music on the Mother–premature Neonate Attachment: A Randomized Controlled Trial. Iran J Nurs Midwifery Res. 

Varga K. (2011) Az első életóra a centrális oxytocin tükrében. Magyar Nőorvosok Lapja 

Wolke D, Johnson S, Mendonça M.(2019) The Life Course Consequences of Very Preterm Birth. Annual Review of Developmental Psychology